Про медичну реформу з аналізом ризиків та пошуком конкретних рішень прямо зараз
24.05.2021   //   272 Переглядів

Автор тексту: Павло Паламарчук, державний експерт Міністерства охорони здоров’я

Короткі загальні вводні.

Медична реформа для другої (спеціалізованої) ланки медичної допомоги стартувала більше ніж рік тому – 1 квітня 2020 року. За підсумками контрактування 65% закладів охорони здоров’я (ЗОЗ) отримали від національного страховика – Національної служби здоров’я України (НСЗУ) більше коштів, ніж отримували у 2018-19 роках через так зване субвенційне утримання. Ті 35% ЗОЗ, хто лишався «у мінусі», дофінансували «перехідним пакетом». Отже, майже 90% ЗОЗ отримали більше, ніж будь-коли у своїй історії.

У 2021 році Україна вперше у своїй історії має видатки на охорону здоров’я у розмірі 4,2% ВВП (закон про медгарантії вимагає не менше 5%), тарифи збільшено у 1,5-2 рази, до програми медичних гарантій (ПМГ) 2021 року введено нові пакети тощо.

Разом з тим ці історично збільшені рекордні надходження майже жодним чином не відобразилися на збільшенні оплати праці лікарів у 90% ЗОЗ.

Майже жодним чином.

Так, платня зросла. Але якщо вирахувати інфляцію, 300% «ковідних», то…

Через що у лікарнях та взаємостосунках пацієнтів і лікарів спеціалізованої ланки, особливо у сферах хірургії, онкології тощо (але і у фтизіатрії також, Львівський ЄРФПЦ вже повертав кошти хабаря назад пацієнтам, були прецеденти) – продовжує буяти практика неформальних платежів.

І раз на тиждень ми бачимо і чуємо чергову новину, як чергового лікаря взяли по факту отримання чергового хабаря за медичну послугу.

Водночас на рахунках деяких автономних ЗОЗ у формі комунальних некомерційних підприємств (КНП) лишаються невикористаними величезні фінансові залишки на рахунках. 17 МЛРД ГРН на початок року лежало на рахунках закладів.

І маємо ситуацію, коли, з одного боку, реформа майже жодним чином не відобразилася на доходах спеціалістів, які безпосередньо надають чи залучені до надання медичної послуги пацієнту, з іншого – у сотень ЗОЗ десятки мільйонів на рахунках, та деякі навіть стали вкладниками банків тощо.

Ситуацію мали би врегулювати справедливі та транспарентні колективні договори між співробітниками закладів та керівництвом лікарень. Але відповідно до попереднього аналізу, такі чесні договори укладено лише у 10% ЗОЗ. І при цьому орієнтовно у 30% ЗОЗ дохід від НСЗУ таки пішов на оплату праці, але чомусь виключно для вищого керівництва лікарень.

І це все відбувається у відкритому світі, де Польща і Німеччина, у яких оплата знань, вмінь та навичок лікарів у десятки разів вища за українську, скасували нострифікацію дипломів.

І щодо молодшого медичного персоналу один цікавий факт – за три випуски Подільського медичного коледжу Одеської області 2018-2020 років жоден(!) випускник не лишився працювати в сільській місцевості/маленьких містечках, а 80% виїхало за кордон, оскільки з першого курсу медсестр та медбратів комплексно опікали HR-менеджери з Італії та Польщі.

Тим часом гіпотези преси, експертної тусовки щодо сюреалістичної ситуації, що склалася (коли з одного боку – шалені не використані кошти на рахунках ЗОЗ, а з іншого – копійчані зарплати лікарів та медичного і не медичного рядового безправного персоналу, який безпосередньо, нагадую, надає медичну допомогу, лікує, і мав би бути у фокусі реформ разом з пацієнтом) наступні:

1) минулого року ніхто системно не займався комунікацією реформи з людьми від імені держави, не піарив медреформу і не пояснював про безоплатність послуг. Навпаки, здебільшого говорили про недоліки і те, що вартість пакетів ПМГ не покриває собівартості послуг. Отже, пацієнти як несли гроші лікарям, так і несуть;

2) керівники лікарень вперше за життя отримали такі величезні кошти, весь рік жили під тиском вірогідності, що медреформу скасують. Отже, навчені життям і багаторічними досвідом, зберігали кошти на чорний день;

3) лікарням не вистачає фінансової грамотності для вдалого управління фінансовими ресурсами. Тому потрібно впроваджувати відповідні навчання, курси, тренінги, підвищувати кваліфікацію медичних директорів тощо.

І це все дуже добре, звісно, і медичні директори потрібні, і фінансова грамотність, але ж правда життя набагато прозаїчніша.

В тому числі керівники закладів тримають кошти на рахунках:

По-перше, тому що від них жодним дієвим способом не вимагається підвищення оплати праці лікарів та персоналу, який, нагадаю для всіх, КУПИВ свої ставки, щоби працювати у лікарнях столиці та обласних лікарнях, і тепер їх «відбиває» «чайовими» від пацієнтів (так, від кейсів щодо конкуренції за лікаря, впровадження стимулюючих пакетів для лікарів, лідерства на місцях, та і взагалі про відповідальних власників у мене особисто бринить і катиться по щоці сльоза, але це лише 10% ринку. 90% нічого не збираються робити, поки їх не примусять це зробити відповідні норми державної політики).

По-друге, тому що на кошти від НСЗУ вишукувалися черги претендентів. Починаючи від представників власника, тобто депутатів місцевого самоврядування, від яких і тільки від яких, нагадую, ЗАЛЕЖИТЬ КОНТРАКТ КЕРІВНИКА. Закінчуючи родичами керівників структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих адміністрацій, представників силових відомств, інших різноманітних «кураторів», що роками грілися на системі, які вже давно нарізали керівникам закладів відповідні «фінансові плани» щодо тендерних закупівель, та прямо натякають, кому і куди занести, щоби продовжити працювати, і хто має бути визначений переможцями по тендерах.

Звісно, в таких умовах постійного тиску – не до спрямування видатків на оплату праці персоналу. І поки ми поступово сіємо зерна змін і впроваджуємо все добре, світле, прогресивне – медичні ради закладів, дієву участь громадськості у обранні керівника закладу тощо – кошти з рахунків осідають на рахунках бенефіціарів тендерів (іноді не потрібного ЗОЗ обладнання чи робіт, просто заради розпилу).

І жодним чином наслідки успішної медреформи не відчуває лікар та медичний персонал.

Відтак лікар не є супутником суспільства у впровадженні реформи, а навпаки – не сприймає її.

Що з цим усім робити?

На мою думку, відповідно до фідбеку від керівників закладів, та того аналізу, з яким був ознайомлений, працювати потрібно в наступних напрямках:

  • зниження до нуля залежності керівника закладу від депутатів місцевого самоврядування та різноманітних кураторів, але і впровадження інших дієвих методів контролю і санкцій щодо керівників ЗОЗ. Тобто необхідно зменшити одноосібний вплив керівника закладу на розмір зарплати і зменшити диспропорцію в зарплаті медперсоналу і адміністрації тієї чи іншої лікарні;
  • стимулювання укладання справедливих колективних договорів;
  • регулювання нижньої межі оплати праці лікарів та медичних і не медичних працівників;
  • збільшення програми медичних гарантії до обсягів, наближених до собівартості послуг;
  • введення прозорих співоплат за медпослуги для пацієнтів разом з обов’язковим впровадженням обов’язкових до виконання критеріїв якості медичних послуг, за невиконання яких НСЗУ має не говорити про розірвання, а реально розривати договори.

Далі детально пропозиції до шляхів вирішення з аргументацією.

  1. Співоплати і збільшення фінансування галузі до обсягів, коли розраховуються тарифи, які реально покривають собівартість послуг, дозволять вийти у реально чесну і щиру комунікацію з суспільством і лікарями, медиками, що ПМГ точно покриває усі видатки. Тому, люди, пацієнти, вимагайте якісного лікування, яке ви вже оплатили податками та співоплатою.

А не так, як зараз – тариф по частині пакетів ледве покриває половину собівартості, всюди навкруги продовжується практика неформальних платежів, і при цьому замість глибинного аналізу недоліків ПМГ – маємо статті, як під копірку, від журналістів про «успішний успіх» на прикладі одних і тих самих закладів, від яких медиків витошнює, настільки вони відірвані від життя, і настільки перекривлюють картину світу.

  1. У розвиток першого. Коли пацієнт з власного карману доплатить у касу за послугу, то він точно матиме право відстоювати відсутність неформальних платежів, бо він вже, додатково від податків, що пішли на ПМГ, щойно досплатив вартість послуги у касу.

І буде це відстоювати. І нарешті поцікавиться, як працює ПМГ тощо. Нарешті почне з’ясовувати, як формується ціна послуги. Бо доплачує за це з власної кишені тут і зараз.

  1. Деякі з десятків пропозицій до вирішення перекосів , що склалися, окрім збільшення тарифів:

а) обов’язковість, як умови контрактування, укладання справедливого транспарентного, колективного договору, який до укладання договору аналізують юристи та економісти НСЗУ чи спеціалісти інших закладів. Якщо у головлікаря 150 000 гривень, а у медсестри 5000 грн – то договір не укладаємо.

б) заохочувальні коефіцієнти у ПМГ для тих ЗОЗ, де зарплата рядового персоналу і медиків вища за середню, і де доходи лікарні відобразилися на доходах тих, хто надає послуги пацієнтам. В цьому напрямку підходять піар-активності, типу премія за кращий колективний договір року, тощо. І піарити ті ЗОЗ, і ті приклади, де кошти ПМГ пішли на заробітні плати лікарів.

в) зниження до нуля залежності керівництва лікарень від представників місцевого самоврядування, від деяких представників структурних підрозділів з питань охорони здоров’я місцевих держадміністрацій, контролюючих органів, медичних рад ЗОЗ – відповідними змінами в законодавстві;

г) ефективне, обережне, точне, але регулювання нижньої межі зарплати, бо поки все перераховане вище зробимо, лікарі поїдуть до Польщі.

А виправляти цю несправедливість потрібно вже. Зараз лікарів та персонал тримають ковідні надбавки у ковідних ЗОЗ. А далі що? У фтизіатрії 9 єдиних регіональних фтизіоцентрів критично «провисають» у порівнянні 2021 до 2020. Психіатрія – ще гірше. І тд.

А скільки вузьких спеціалістів у багатопрофільних «екс-районних» лікарнях з тарифом «у 59 грн»© (49 грн – минулого року і у 1 кварталі 2021 року) за консультацію лишилося, хтось аналізував?

І з яким навантаженням працюють ті ЛОРи чи гастроентерологи на амбулаторних пакетах у районних лікарнях? І що вони про тариф такий думають, і які у них плани? (Їхати в обласний центр і за хабар купувати 0,25 ставки там + приватна практика, тому що за копійки від ПМГ лишатися у районах не можливо);

д) контракт з керівником закладу укладає хто завгодно, але не представники місцевого самоврядування. Тому що вони не думають про якість надання медичної допомоги для людей, які їх же і обрали. В українських реаліях вони у 90% випадків думають тільки про те, як додатково збагатитися за рахунок коштів, що ЗОЗ отримали від НСЗУ у рамках ПМГ.

І те, що потім люди не проголосують за них на виборах – такий собі «аргумент». Проголосують.

Тому що кошти, здерті з ЗОЗ, будуть інвестовані у «гречку».

Так, є приклади-виключення добросовісних власників, добросовісних депутатів, ті, які не тільки кошти від ПМГ не чіпають, але і «підготувалися до реформи», закупили обладнання, пропонують цікаві кейси заохочення для лікарів – автівки, будинки, стимулюючи пакети.

Але це 10-15%. Це виключення, що підтверджують правило. А 90% тих, що роками пиляли медсубвенцію – нікуди не поділися. І так само хочуть продовжувати жити на тому, на чому десятиліттями жили.

Плюс ще є з десяток інших методів вирівнювання цього сюрреалізму, що ми маємо нині.

В тому числі, як убезпечити лікарів від тиску СБУшників, прокуратури, та апетитів  представників місцевого самоврядування на даному етапі його розвитку.

І давно треба починати цю щиру розмову, з усіма стейкхолдерами процесів прямо зараз.

З цифрами реальної собівартості послуг. Які розраховані відповідно до стандартних міжнародних практик по референсним ЗОЗ, тощо.

А не тільки робити подекуди дивні висновки із ситуації, що склалася, ховати голову в пісок, замість холодного ретельного аналізу, і перебивати усі складні питання агресивним піаром «успішного успіху» медреформи виключно на прикладі закладів, що виграли, тезами про «фінансову неграмотність керівників закладів» і спробами тролінгу тих політиків, які починають артикулювати про наявні недоліки та способи їх усунення.

Блог від: Павло Паламарчук